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治疗慢性痛风石痛风的新策略

作者: 管理员  阅读次数: 14023 发布时间: 2009-09-10

流行病学调查显示,痛风患病率与日俱增。至上世纪90年代,英国痛风患者较前20年增加3倍,1990年至1999年间美国痛风患者增加80%,在加拿大,30岁以上男性和50岁以上女性痛风发病率已达2%,80岁以上男性达9%。类似的患病趋势亦见于我国和新西兰。不仅如此,痛风的发病日趋低龄化,临床表现更加严重,加之缺乏有效药物和患者教育,致使慢性痛风石痛风(CTG)患者不断增多。对110例难治性痛风患者随访1年发现,患者有慢性关节肿胀、疼痛和明显功能障碍,并常伴有其他疾病,尤其是肾功能不全(占39%),给治疗带来了很多限制。  鉴于上述情况,2006年11月在华盛顿召开的美国风湿病年会对痛风给予了极大关注,值得一提的是,CTG的治疗有了新进展。急性痛风性关节炎反复发作,会进展为慢性痛风石痛风。  

痛风系尿酸钠从超饱和的细胞外液沉积至关节、滑膜或其他组织和器官引起的临床综合征,包括关节炎、痛风石、尿酸性肾结石和少见的痛风性肾病。痛风性关节炎是痛风首发症状,分为4期:无症状性高尿酸血症、急性痛风性关节炎、间歇期痛风及CTG。  

急性痛风性关节炎反复发作数年后则进入CTG期,特征是多发性、破坏性并转为慢性关节炎,伴有痛风石和(或)尿酸性肾结石及高尿酸血症。CTG期患者病情严重,治疗难度大且预后不佳,不少患者对现有药物治疗无反应或不耐受,成为难治性痛风,即“治疗—无效”痛风。     

降低血尿酸水平是治疗慢性痛风石痛风关键环节。  

1. 促进尿酸排泄:丙磺舒、苯磺唑酮和苯溴马龙通过减少尿酸再吸收增加尿酸排泄,适用于60岁以下、肾功能正常、24 h尿尿酸(uUA)<700 mg及无肾结石者,90%以上耐受性好。  

2. 减少尿酸生成:黄嘌呤氧化酶(XO)抑制剂别嘌醇通过抑制尿酸生成降低血尿酸水平,适用于普通饮食下24 h uUA>800 mg、有痛风石、尿酸性肾结石、肾功能不全(肌酐清除<50 ml/min)、不能耐受促尿酸排泄药及血尿酸>12 mg/dl 24huUA>1100mg的患者。总不良反应发生率约为20%,过敏反应综合征占10%,死亡率高达25%。  

由于降尿酸药物稀少,加之患者不能耐受现有药物,依从性差,用药剂量不当,或治疗目标不明确等原因,许多CTG患者未得到满意治疗。      

新药上市及联合用药,为慢性痛风石痛风治疗带来新希望。  

1. 新型XO抑制剂: Febuxostat(FT)为特异性新型XO抑制剂,作用强于别嘌醇,主要通过肝脏代谢,不依赖肾排出,对轻中度肾功能不全者安全有效。  

Becker等报告,762例痛风伴血尿酸≥8 mg/dl的患者分别接受FT 80 mg/d、120 mg/d或别嘌醇300 mg/d治疗52周。2周时,3组血尿酸降至≤6 mg/dl的患者比例分别为53%、62%和21%, FT疗效显著优于别嘌醇(P<0.001),并且优势一直维持至治疗结束。  

Schumacher观察了FT对116例慢性痛风患者的疗效,为期4年。血尿酸≤6 mg/dl的患者比例从第1年的78% 增至第4年的90%。平均每年关节炎急发次数从第1年的0.22次降至第4年的0.18次。第4年时近2/3的患者痛风石消失。不良反应主要为肝功能异常,尚未报告有严重事件。  

2. 尿酸氧化酶:功能性尿酸酶缺乏者被认为易感痛风。在大多数哺乳动物中,该酶将尿酸氧化为更可溶且易于排泄的尿囊素。一种生物合成的重组A黄曲尿酸酶(拉布立酶)已在欧美用于治疗“治疗—无效”痛风。  

Richette报告,10例患者经拉布立酶0.20 mg/kg/月静注治疗6个月后,平均血尿酸从治疗前的(10.2±1.9)mg/dl降至<6 mg/dl。  

聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase)Ⅱ期临床试验已在美国完成。共纳入41例痛风患者,为期12周,该药可明显而持续降低血尿酸。以上两种制品均有发热、贫血及过敏等不良反应。  

3. 其他药物:降压药氯沙坦和氨氯地平兼有降尿酸作用,由于作用较弱,常与其他降尿酸药联用。  

Feher报告,10例男性CTG患者使用别嘌醇300~900 mg/d治疗≥3个月疗效不佳后,加用降脂药非诺贝特200 mg/d治疗3周,血尿酸较前下降19%(P=0.004),胆固醇和甘油三酯水平亦下降。但停药3周后血尿酸水平反跳。  

对CTG患者进行降尿酸治疗初期,往往激发关节炎急性发作。为此专家推荐,应用降尿酸药的同时,联用非类固醇类抗炎药或秋水仙碱治疗4~6周,近期有研究者主张延长至6个月。降尿酸治疗目的是预防尿酸盐结晶形成及增加结晶分解,使血尿酸降至4~6 mg/dl,并应长期保持。  

痛风是可治之病,但不要误认为缓解了急性痛风性关节炎就是 “治愈”。坚持低嘌呤饮食,忌酒(尤其是啤酒)改变不健康生活方式及提高依从性是对痛风患者的基本要求。CTG患者应首选降尿酸药,但要避免剂量不足,目标不明,疗程不够及随访不严,并适当联用有降尿酸作用的降压或降脂药。期待不久的将来“治疗—无效”痛风患者也能从新的降尿酸药中受益。